Le pied diabétique
Les ulcères des pieds sont l’une des principales complications du diabète. On considère que 15% environ des patients diabétiques développeront tôt ou tard un ulcère. Chez certains patients, l’atteinte peut évoluer défavorablement et exiger l’amputation. Cinq à dix pour cent des patients diabétiques subissent une amputation au cours de leur vie. Une approche pluridisciplinaire permettra d’assurer la prévention nécessaire et/ou d’intervenir rapidement en cas d’ulcères éventuels pour prévenir l’aggravation.
Le diabète en quelques mots
Il existe deux types de diabètes :
- Le diabète de TYPE I ou insulinodépendant, anciennement appelé diabète maigre, résulte d’une destruction des cellules productices d’insuline. Il peut apparaître à tout âge, mais est le plus fréquent chez l’enfant et les adultes de moins de 30 ans. IL DOIT TOUJOURS ÊTRE TRAITÉ RAPIDEMENT À L’INSULINE.
- Le diabète de TYPE II ou non-insulinodépendant, anciennement appelé diabète gras, est le diabète le plus fréquent : 9 cas sur 10 en moyenne. Il résulte d’une forte prédisposition familiale. Il évolue très lentement, et peut rester silencieux de nombreuses années. Il apparaît chez l’adulte de plus de 40 ans.
Trois signes sont caractéristiques du diabète ; on parle plus communément de "triade diabétique" : URINES ABONDANTES, SOIF, AMAIGRISSEMENT.
Dans le diabète de type I, ces signes seront habituellemnt présents au moment du diagnostic. Dans le diabète de type II, ces symptômes ne se manifesteront que tardivement ou pas du tout.
Le pied diabétique
Le pied diabétique est une complication à long terme du diabète. Différents facteurs interviennent dans l’apparition des troubles trophiques des pieds chez le patient diabétique.
- L’ischémie est une complication fréquente chez les patients diabétiques. Il s’agit d’une insuffisance circulatoire dans une partie du corps. Elle est le résultat de sténoses diffuses et est surtout située distalement (au niveau du pied).
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La neuropathie diabétique :
La neuropathie senso-motrice chronique est une complication fréquente chez le diabétique âgé. Au stade précoce, le patient rapporte surtout des troubles de la sensibilité avec atteinte première de la proprioception et ultérieurement de la thermo-algésie. La perte de sensibilité peut aisément être testée au moyen d’un monofilament qui est appuyé sur la peau. On voit ensuite apparaître aussi, plus tardivement, un déficit moteur. Ceci aboutit à une atrophie des muscles intrinsèques du pied, laquelle à son tour est responsable des typiques orteils en marteau et en griffe. C’est ainsi aussi qu’apparaissent des points de pressions anormaux responsables d’une hyperkératose et dans le pire des cas d’ulcérations.
Ensuite, il faut également mentionner la neuropathie autonome qui diminue la sécrétion de sueur. Ceci provoque une peau squameuse relativement sèche avec des fissures qui peuvent être la porte d’entrée d’infections.
- L’infection est souvent une complication additionnelle du pied diabétique ischémique ou neuropathique.
Le pied diabétique se développe de la manière suivante :
- Modification des points de pression avec apparition de callosités.
- Apparition secondaire de cloques profondes sous l’hyperkératose (cor).
- La fissuration secondaire provoque une ulcération.
- Chaque ulcère peut s’infecter. L’infection aggravera par conséquent l’œdème et aboutira éventuellement à une ostéomyélite.
- Ceci entretien autour de la tête métatarsienne une sévère inflammation permanente qui, à son tour, aggrave davantage les problèmes statiques.
- Les lésions des pieds ne sont remarquées que tardivement en raison des troubles de la sensibilité.
Bilan des lésions trophiques des pieds chez le diabétique
Le podologue doit effectuer un examen clinique des pieds précis. Le podologue axe alors son examen sur les éventuels facteurs problématiques tels que chaussures inadaptées, soins de pieds insuffisants, présence de cors, ...
Le podologue évalue les risques de lésions par un examen de dépistage structuré :
- Inspection minutieuse des pieds qui s’attache aux modifications de la peau (sèche, froide, chaude), des ongles et aux éventuelles déformations structurelles.
- Evaluation des anomalies statiques du pied et des orteils, à savoir la proéminence des têtes métatarsiennes souvent recouvertes de callosités, orteils en marteau, hallux valgus, chevauchement des orteils, amputations antérieures, pied de Charcot.
- Recherche de dimininution de la sensibilité des pieds à l’aide d’un monofilament. Le test est positif si 2 des 3 points de pression ne sont pas ressentis.
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Recherche de troubles vasculaires par la palpation des pouls artériels du pied.
Groupe à risque 0 1 2a 2b 3 Neuropathie* non oui oui oui oui Malformation des pieds** non non légère** oui Charcot Artériopathie non non non oui oui Antécédents de lésion du pied ou amputation non non non oui oui Risque Faible Modéré Elevé Très élevé Extrèmement élevé - *Testé au monofilament
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**Malformation
Légère : têtes métatarsiennes proéminentes avec callosités et/ou orteils en marteaux ou en griffes souples et/ou hallux valgus limité (<30°)
Graves : anomalies sévères
Prévention
Le podoloque doit être attentif au respect d’une bonne hygiène des pieds.
Quelques conseils sont essentiels pour soigner ses pieds :
- Examiner ses pieds tous les jours en veillant particulièrement à la plante du pied (callosités, crevasses), aux espaces entre les orteils (macération, blessure), aux ongles (mauvaise coupe, infection fongique)
- Laver ses pieds tous les jours avec de l’eau tiède et un savon neutre. Il est ensuite très important de bien sécher tout le pied et particulièrement entre les orteils avec une serviette propre.
- Graisser la peau à l’aide d’une pommade grasse.
- Consulter régulièrement son podologue pour un bilan et un soin complet des pieds.
- Porter des chaussettes en fibres naturelles (laine ou coton) en veillant à ce qu’elles ne soient pas trop serrantes.
- Ne jamais marcher à pieds nus.
- En cas de blessure, n’hésitez pas à contacter votre médecin et votre podologue même si la plaie paraît petite et banale et qu’elle n’est pas douloureuse !
Traitement
Chez un patient diabétique, un ulcère du pied peut déboucher sur une amputation du membre, mais un traitement correct et rapide permet d’éviter cette intervention. C’est pourquoi il est important de faire appel à une équipe multidisciplinaire.
Tableau : Suivi podologique et médical pour chaque score de risque
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
|---|---|---|---|---|
| Soin podologique | Pas de soin | 1 x/mois | 1 x/mois | 1 x/mois |
| Réalisation de semelles | Pas de semelles | Semelles de confort | SAE | SAE |
| Contrôle médical | 1x/an | 1x/6 mois | 1x/3 mois | ≥ 1x/3 mois |
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Le traitement local :
En cas d’hyperkératose simple, il est important d’éliminer régulièrement les callosités qui pourraient cacher un ulcère sous-jacent. En cas d’ulcère peu profond (stades Wagner I & II), le traitement sera local. Pour écarter tout risque infectieux, on réalisera des bains de pieds antiseptiques associés à l’application journalière d’un pansement hydrocolloïde. Ces derniers auront pour effet d’accélérer le processus de cicatrisation. En cas de plaie nécrosée, les pansements hydrocolloïdes sont surtout efficaces pour ramollir la nécrose (stade Wagner II). Si la plaie suinte, on utilisera des pansements hydrocolloïdes hyperabsorbants. Si, malgré une bonne granulation, il n’y a pas de cicatrisation, on peut envisager une reconstruction chirurgicale. En général, si la plaie a dépassé le stade III de Wagner, la reconstruction chirurgicale est nécessaire. Il faudra alors aussi instaurer une antibiothérapie de soutien.Tableau : Classification du pied diabétique par Wagner
Stade 0 Peau normale sur pied à risque Soin podologique + pansement Stade 1 Plaie simple, ulcère superficiel Pas de traitement Stade 2 Ulcère profond Soin podologique + pansement Stade 3 Ostéomyélite Hospitalisation Stade 4 Gangrène partielle Chirurgie, amputation Stade 5 Gangrène du pied Amputation -
Le traitement étiologique : Par la suite, il faudra veiller à soulager suffisament les points de pression afin de limiter la néoformation de callosités. Ceci peut se faire à l’aide de Semelles de confort sur mesure ou SAE (Semelles pour Affections Epidermiques) qui répartiront équitablement les charges.
Enfin, le patient diabétique a également un rôle primordial à jouer dans la prise en charge de son diabète. Le meilleur moyen de s’écarter de toute perspective chirurgicale est de suivre une ligne de conduite rigoureuse privilégiant un traitement conservateur destiné à conserver ses pieds saints.
Le jour de la consultation :
- Munissez-vous de votre passeport du diabète*
- Apportez une vignette mutuelle
*Si vous n’êtes pas encore en possession de votre passeport du diabète, il vous suffit d’envoyer le formulaire de demande standard à votre mutuelle après l’avoir rempli et fait signer par votre médecin traitant ou médecin diabétologue.